1-Definir a ação dos antibióticos beta-agonistas. 2-Verificar quais os níveis normais de eosinofilia e relacionar com os valores do caso. 3-Caracterizar o teste de função pulmonar. 4-Relacionar o aspecto leitoso da urina com o fato de ocorrer após a refeição. 5-Relacionar as doenças endêmicas de Belém com o quadro do paciente. 6-Definir quais as doenças que se caracterizam por febre sem calafrios.
Os medicamentos beta-agonistas caracterizam-se pela indução da broncodilatação por 12 horas e pelo controle de sintomas noturnos da asma, sendo disponíveis para uso clínico dois tipos de moléculas, salmeterol e fenoterol. Estão indicados, principalmente, como tratamento adicional, combinado aos glicocorticóides inalados, não substituindo os mesmos, ou então como profilaxia da asma induzida por exercício físico. O xinafoato de salmeterol é um b2-agonista de longa duração, cuja ação prolongada tem sido atribuída, principalmente, a interações físico-químicas desse fármaco com a membrana bipolar do músculo liso. Vários estudos clínicos têm comprovado a eficácia do salmeterol como droga broncodilatadora protegendo contra a hiper-responsividade provocada pela histamina, metacolina, exercício e ar frio. É administrado por via inalatória, produzindo broncodilatação por 12 horas. O formoterol exerce efeito broncodilatador em pacientes com obstrução reversível das vias aéreas. O efeito inicia-se rapidamente (em 1 a 3 minutos), permanecendo ainda significativo 12 horas após a inalação. Com as doses terapêuticas, os efeitos cardiovasculares são pequenos e ocorrem apenas ocasionalmente. O formoterol inibe a liberação de histamina e dos leucotrienos do pulmão humano sensibilizado passivamente. Algumas propriedades antiinflamatórias, tais como inibição de edema e do acúmulo de células inflamatórias, têm sido observadas em experimentos com animais. Cerca de 90% do formoterol administrado por um inalador são deglutidos e então absorvidos a partir do trato gastrintestinal.
OLIVEIRA MA, JARDIM JRB, FARESIN SM, LUCAS SRR, NERY LE. Estudo da eficácia e tolerabilidade do salmeterol comparativamente ao salbutamol em pacientes com asma brônquica. Disciplina de Pneumologia – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP.
Moura1 JAR, Camargos PAM, Blic J. Tratamento profilático da asma. Jornal de Pediatria. 0021-7557/02/78-Supl.2/S141.
Os testes de função pulmonar são usualmente realizados com sistemas computadorizados que analisam os dados e fornecem resultados imediatos.
- ESPIROMETRIA A espirometria mede volumes e fluxos aéreos, principalmente a capacidade vital lenta (CV), capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), e suas relações (VEF1/CV e VEF1/CVF).
- CAPACIDADE DE DIFUSÃO A capacidade de difusão do monóxido de carbono (DCO) é medida por respiração única e sustentada de uma mistura gasosa especial. Em doenças intersticiais difusas (DID), a difusão é o teste que melhor reflete a extensão das doenças e detecta comprometimento pulmonar mesmo com radiografias normais.
- PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS Refletem a força dos músculos respiratórios e as medidas estão indicadas na suspeita clínica de fraqueza muscular respiratória em pacientes com doenças neuromusculares e dispnéia, incluindo paralisia diafragmática e em pacientes com dispnéia e/ou distúrbio restritivo de causa não aparente.
- TESTES DE BRONCO-PROVOCAÇÃO São realizados com metacolina, carbacol ou histamina estão indicados quando a espirometria é normal e há possibilidade de: asma de início recente, tosse ou dispnéia crônicas, sem causa aparente ou sibilância, ou aperto no peito repetidos. Alguns pacientes têm asma evidenciada apenas com exercício ou substancialmente exacerbada por ele.
- OXIMETRIA Esta técnica permite a estimativa da saturação do oxigênio (SaO2) através da análise da absorção da luz pela hemoglobina durante sua passagem pelo leito capilar. É uma boa alternativa, principalmente para a avaliação dos resultados terapêuticos. Deve ser um recurso disponível para a rotina do pneumologista já que seus resultados são acurados, e a técnica é simples e de baixo custo. Valores acima de 90% costumam corresponder a pressão arterial do oxigênio (PaO2) acima de 60mmHg, indicando um aporte satisfatório de O2 ao organismo.
TESTES DE EXERCÍCIO Os 3 testes de exercício mais comumente realizados são:Teste cardiopulmonar ao exercício (TCPE) ou ergoespirometria. Neste teste são determinados o consumo de O2, a produção de CO2, a ventilação, freqüência cardíaca e respiratória, alterações eletrocardiográficas, saturação de O2 e outros dados; Teste de exercício para dessaturação de O2 usando oximetria, que pode ser feito com caminhada em corredor, em subida de degraus (“step”) ou em ergômetros ou esteiras; Teste para broncoespasmo induzido por exercício.
Testes de Função Pulmonar. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Questão 2 Os valores normais para eosinófilos são em torno de 40 a 500/ml e a média de IgE total dos indivíduos do sexo masculino (78,5 UI/mL) é significativamente mais elevada que a do sexo feminino (30,2 UI/mL). Logo, o paciente do sexo masculino apresenta as taxas de 5.680 eosinófilos/ml, caracterizando eosinofilia e IgE total elevado com valor de 381 IU/ml. Fonte: http://www.labes.com.br/hemograma_completo.htm http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302000000200002
Estava dando uma lida em Ascaris lumbricoides e encontrei que a migração das larvas de ascaris pelos alvéolos pulmonares, dependendo do número de formas presentes, pode determinar um quadro pneumônico com febre, tosse, dispnéia e eosinofilia , podendo ser uma hipótese para o caso. No entando não achei relação com a urina leitosa até o momento. O Ascaris lumbricoides pode estimular tanto a resposta Th1 quanto a Th2. A resposta Th2 participa da proteção a parasitas e produz citocinas(IL-4,IL-10) que por sua vez ativam plasmócitos produtores de IgE e recrutam eosinófilos. Quando há um desbalanço dessa resposta pode causar alergia e asma podendo explicar o uso do beta-agonista como disse Ana Cláudia e dos outros sintomas presentes no paciente: dispnéia, tosse, sibilância. Fonte: David Pereira Neves, Parasitologia Humana. 11ª ed. Norma Artreiro Filgueira, CONDUTAS EM CLÍNICA MÉDICA. 4ª ed.
1-Organizando o pensamento: os agonistas beta-adrenérgicos hoje são usados basicamente no tratamento da broncoconstrição em pacientes com asma ou DPOC,e em menor importância em tratamento do trabalho de parto premeturo,bloqueio cardiaco completo no choque e tratamento a curto prazo da descompensação cardiaca após cirurgia,IAM ou ICC,pois estimula a frequência e a força de contração cardiaca.
#Não-seletivos(> ação sobre os receptores beta):ISOPROTERENOL(diminui a resistência vascular periférica e na asma inibe a liberação de histamina e outros mediadores da inflamação) e DOBUTAMINA(aumenta débito cardico e volume sistólico sem aumentar a frequência).
#beta2-seletivos(ativam os receptores pulmonares,relaxando o músculo liso brônquico e diminuem a resistência vascular das vias respitatórias,como também suprime a liberação de leucotrienos e histamina o que diminui a permeabilidade microvascular):METAPROTERENOL e TERBUTALINA(tramento a longo prazo das doenças obstrutivas das vias respiratórias,asma e broncospasmo agudo);SALBUTAMOL(principalmente,alívio do broncospasmo)-isoetarina,pirbuterol,bitolterol,fonoterol,formoterol,procaterol,salmeterol;RITODRINA.
EFEITOS ADVERSOS(mais prováveis com a terapia inalatória do que com a parietal ou oral):tremor;tolerância;senação de inquietação,apreensão e ansiedade;taquicardia; estimulação da frequência cardíaca;edema pulmonar;queda da tensão de O2 arterial.
fonte: Goodman e Gilman.As bases farmacológicas da terapêutica.11ed.mcgrawhill/artmed;São Paulo,2006/2010.
1-Os beta2-agonistas são liberados diretamente nas vias respiratórias por inalação,com poucas exceções.Os de ação curta(albuterol,levalbuetrol,metaproterenol,terbutalina e pirbuterol) são utilizados apenas para alívio,enquanto que os de ação longa(xinafoato de salmeterol e formoterol) são administrados profilaticamente no tratamento da asma.O mecanismo de ação dos mesmos se dá no relaxamento direto da musculatura lisa das vias respiratórias e broncodilatação subsequente pela estimulação dos receptores beta2 que ativa a via Gs da adenililciclase-AMPC,como também pelo aumento da condutância dos grandes canais de K+ sensíveis a Ca+2 presentes no músculo liso das vias respiratórias resultando na hiperpolarização e no relaxamento da membrana. A ação antiinflamatória acontece pela inibição da função de diversas células inflamatórias(mastócitos,basófilos,eosinólifos,neutrófilos e linfócitos),pois a estimulação dos receptores beta2 dessas células aumenta o AMPC intracelular,ativando uma cascata de sinalização que inibe a liberação dos mediadores inflamatórios e das citocinas.
fonte: Goodman e Gilman.As bases farmacológicas da terapêutica.11ed.mcgrawhill/artmed;São Paulo,2006/2010.
Pesquisando sobre o caso clínico, eu cheguei à conclusão que a filariose pode ser uma hipótese diagnóstica para a doença do paciente. A filariose tem como agente etiológico os helmintos das espécies Wuchereria bancrofiti, B. malayi e B. timori. Esses vermes,quando adultos, habitam os vasos e gânglios linfáticos. A filariose é endêmica em várias regiões tropicais. Atualmente, no Brasil, a doença apresenta distribuição focal e urbana, estando presente em Recife- PE (cidade onde o paciente está), Belém- PA (cidade de onde o paciente é proveniente) e Maceió- AL. A filariose explicaria muitos dos sintomas apresentados pelo paciente. Segundo o Neves, pode ocorrer, nos pacientes com filariose, um quadro chamado eosinofilia pulmonar tropical (EPT), no qual o paciente apresenta uma hiper-resposta imunológica a antígenos filariais. Essa hiper-resposta imunológica pulmonar seria responsável pelo aumento dos eosinófilos (eosinofilia), tosse, dispnéia e febre; sintomas esses apresentados pelo paciente. A filariose também explicaria a urina leitosa (quilúria) do paciente. Como os vermes adultos habitam os vasos linfáticos, os mesmos podem tornar-se obstruídos por esses vermes. A obstrução do vaso linfático leva a dilatação dos mesmos (linfagiectasia). Com isso, o aumento da pressão dentro dos vasos linfáticos (que ocorre após ingerirmos uma dieta rica em gordura) causaria a ruptura do vaso dentro do lúmen secretor urinário, explicando a perda de gordura na urina (que dá o aspecto leitoso à urina). A perda de gordura pela urina também explicaria a perda de peso do paciente.
Pessoal, a resposta ficou um pouco grande,mas acho que a explicação desse artigo vale a pena.
Apenas complementando as suspeitas de Ana Paula sobre a possível infecção por filariose, eu encontrei um artigo que falava que a ruptura e a conseqüente fistulização de vasos linfáticos dilatados para dentro de qualquer segmento do trato urinário leva ao extravasamento de linfa, que se junta à urina e produz clinicamente o que é denominado de quilúria. Cerca de 80% a 90% da gordura da dieta é absorvida pelos linfáticos lácteos do intestino na forma de quilomícrons, o que confere o aspecto leitoso à linfa e, conseqüentemente, à urina que contém essas partículas. Esta lipoproteína é sintetizada na mucosa intestinal e transporta a gordura absorvida via canais lácteos, ducto torácico, até o coração direito, ganhando o sistema sangüíneo.
A quilúria é normalmente classificada como tropical (ou parasitária) e não tropical (ou não parasitária). Normalmente, o termo "tropical" é usado como sinônimo de quilúria determinada pela filariose bancroftiana, que é endêmica em mais de 80 países e acomete cerca de 100 milhões de pessoas.
Na doença bancroftiana, o sistema linfático se torna incompetente pela linfangiectasia que, diferentemente do que se acreditava no passado, é de causa não obstrutiva5 e permite o refluxo de quilomícrons para os linfáticos abaixo da cisterna do quilo. O aumento da pressão dentro desses linfáticos dilatados, que comumente se segue à ingestão de alimentos ricos em gordura, leva à sua ruptura para dentro do lúmen do sistema excretor urinário. À exceção do que ocorre com a quilúria filarial e com a que acompanha as malformações linfáticas, as de outras etiologias são, direta ou indiretamente, determinadas por obstrução inflamatória e/ou mecânica.
Sobre os exames laboratoriais que podem ser pedidos para tentar elucidar o achado de urina leitosa, é indicado o sumário de urina que tem a sua importância como exame de triagem, uma vez que evidencia a hematúria, um grande número de células mononucleares e a constante presença de proteinúria. Para a confirmação da presença de células mononucleares (linfócitos), deve-se proceder a análise do sedimento urinário de uma amostra recém-coletada fazendo-se uso de corantes hematológicos. Também, pode-se pedir a ultra-sonografia do abdome total.
Sobre as doenças que prevaleceram em Belém do Para, verificamos que dentre os casos notificados nessa região no ano de 2009, podemos listar: dengue,doença de chagas, febre tifóide,hepatite viral que teve 985 casos notificados, leishmaniose, leptospirose, meningite.
Ainda sobre a doenças endêmicas, eu encontrei um artigo recente que fala da incidência de algumas doenças em Belém do Para, principalmente a filariose,relatando que na década de 1950 era a área de maior prevalência, hoje é considerada um foco em extinção.
Complemetando o que foi dito por mim e por anne a respeito de quilúria, encontrei em um artigo que a tuberculose também pode ser agente etiológico da quilúria, embora seja raro. Sendo assim, ao meu ver, não podemos descartar completamente a tuberculose como uma hipótese diagnóstica, já que, além da quilúria, a doença gera outros sintomas compatíveis com os apresentados pelo paciente do caso, tais como: febre, perda de peso, tosse e dispnéia.
5- No Pará, doenças como a malária, dengue, hepatite, hanseníase e mal de chagas estão bastante presentes nos leitos dos hospitais do Estado. Como a filariose foi a hipotese diagnostica provavel, me centrei especificamente nessa doença, e vi que uma das manifestações clínicas extra sistema linfático desta doença é a "Eosinofilia pulmonar tropical (EPT)" que ocorre pela migração de microfilarias para o pulmão e o aumento de eosinófilos no sangue, o que combina perfeitamente com o caso relatado. A EPT é acompanhada por crise de asma, dispnéia recorrente, tosse noturna, falta de apetite e perda de peso e ocorre predominantemente em homens entre 20 e 30 anos, os quais raramente apresentam microfilarias no sangue periferico, porém é frequente observá-las nos vasos linfáticos. Na EPT ocorre eosinofilia superior a 3000eos/ml, o que concorda com os 5.680 eos/ml vistos nos exames solicitados. Quando discutimos o caso, a amiga Bartira relevantemente disse que solicitaria um Rx de tórax, neste caso, geralmente há a constatação de opacidade reticulonodular principalmente na zona medial e inferior dos pulmões, além do aumento marcante da vascularização hiliar até as bases. A tomografia computadorizada também seria um bom exame, porém de mais alto custo. Enfim, filariose linfática seria minha hipotese. http://www.saude.pa.gov.br/ http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_filariose_linfatica.pdf
3- Os testes de função pulmonar são atualmente realizados com sistemas computadorizados e são essenciais para diagnóstico e acompanhamento de Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Eles medem não apenas a capacidade do pulmão expandir, mas também facilidade do ar entrar e sair pelas vias aéreas, a taxa de transferência de oxigênio para o sangue e de eliminação do dióxido de carbono. Os mais comuns testes são:
Espirometria - mede volume e o fluxo de ar que entra e sai dos pulmões.
Espirometria após broncodilatador - É a repetição do primeiro teste adicionando o dilatador, geralmente através de uma bombinha.
Medida do Pico de Fluxo Expiratório (PFE) - Esse "pico" é exatamente quando após o paciente inspirar ao máximo, preenchendo todo o pulmão, ele sopra com toda a velocidade, este é o fluxo de ar expirado de valor máximo, que pode ser medido no consultório ou até mesmo em casa por auxilio de um aparelho portátil.
Volumes pulmonares - detectada pelo espirômetro somado com o ar residual após expiração máxima, detectada por variações de pressão em um "pletismógrafo".
Capacidade de Difusão - Inalação de CO em quantidade conhecida e aferição de valor na circulação sanguinea, medindo, assim, a capacidade dos pulmões de transferir gás dos alvéolos para os capilares.
Teste de broncoprovocação - analisa sensibilidade bronquica, em intervalos regulares, após a inalação de doses crescentes de uma substância que contrai os brônquios, como carbacol ou metacolina.
Assim, é possivel uma avaliação mais clara da função pulmonar e definir as suas indicações clínicas, sendo, portanto, importantissimo em pacientes com graves doenças ou simples dificuldades pulmonares. http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/090.pdf
Pesquisando sobre a eosinofilia pulmonar suas formas constituem um grupo heterogêneo que, à exceção da eosinofilia, nada têm em comum. Essas doenças são definidas pela presença de um ou dois critérios: infiltrado pulmonar com eosinofilia sanguínea e/ou eosinofilia tissular representada por eosinófilos demonstrados na biópsia pulmonar (a céu aberto ou transbrônquica) ou no lavado broncoalveolar (LBA). O termo é de certa maneira errôneo, pois o infiltrado é geralmente composto de macrófagos, linfócitos, neutrófilos e eosinófilos. A lesão pulmonar é, na maioria das vezes, resultante de todas essas células e não só dos eosinófilos. Mas, de todo modo, a presença de eosinofilia é um marcador importante para o diagnóstico e o tratamento. Inicialmente, as formas de eosinofilia pulmonar eram diagnosticadas com base em achados clínicos e radiológicos (radiografia de tórax) e na presença de eosinofilia no sangue periférico. O LBA veio demonstrar que muitos casos ocorrem com eosinofilia no tecido sem o aumento concomitante de eosinófilos no sangue, o que aumentou o número de doenças. No sangue periférico, a contagem absoluta dos eosinófilos é mais importante que o seu percentual para se caracterizar eosinofilia. Considera-se eosinofilia periférica quando a contagem de eosinófilos está acima de 500 células/mm3 e eosinofilia intensa quando acima de 1.000 células/mm3, como ocorre no caso do paciente. Ao contrário, no LBA, a eosinofilia é definida pela contagem percentual. Indivíduos normais têm menos de 1% de eosinófilos no LBA, e considera-se eosinofilia quando os eosinófilos são superiores a 5% e eosinofilia intensa quando acima de 25%.
6-Define-se calafrio como sensação de diminuição de temperatura causada pela exposição a um ambiente frio, ou um episódio de tremores acompanhados com palidez e uma sensação de friagem. Eles geralmente acontecem no inicio de uma infecção e geralmente estão associados ao inicio de um episodio de febre. Estão costumeiramente ligados a infecções VIRAIS ou BACTERIANAS, como: doenças tipo gripe ou resfriados (influenza); infecção da garganta por estreptococos; gastroenterite viral; gastroenterite bacteriana; infecções do trato urinário como a pielonefrite; mononucleose infecciosa pneumonia; meningite. Como se tratava hipoteticamente de filariose, concorda-se em não haver calafrio, visto que não é doença viral nem bacteriana, mas sim uma patologia gerada pelos helmintos.
Como acreditamos que o paciente tem filariose, pesquisei um pouco a respeito do diagnóstico e achei algumas coisas interessantes:
Diagnóstico:
1. Clínico: É difícil devido à semelhança das alterações provocadas pela W. bancrofti com aquelas produzidas por outros agentes etiológicos com efeitos parecidos.
2. Laboratorial: A pesquisa de microfilárias no sangue periférico é feita por diferentes métodos parasitológicos. Microfilárias podem estar ausentes no sangue, mas presentes na urina (quilúria e hematúria) ou líquidos da hidrocele. Nestes casos, o material obtido deve ser analisado usando técnicas de concentração.
3. ELISA e ICT: A pesquisa de antígenos circulantes é feita pela técnica imunoenzimática (ELISA) com soro (resultado semiquantitativo), ou por imunocromatografia rápida (ICT) com resultado qualitativo (positivo/negativo – com alta especificidade de 98% a 100%, porem custo elevado) usando sangue ou soro do paciente.
4. Pesquisa de DNA: Estudos recentes têm mostrado que a reação em cadeia da polimerase (PCR) é bastante sensível para detectar DNA de W. bancrofti no sangue, na urina e até na saliva de pacientes.
5. Pesquisa em vermes adultos: uso da ultra-sonografia para detectar a presença e localização de vermes adultos vivos, principalmente nos vasos linfáticos escrotais de pacientes microfilarêmicos assintomáticos.Em pacientes com linfadenopatia, a biópsia pode detectar vermes adultos, mas esse procedimento raramente é utilizado como diagnóstico. Fonte: NEVES, David Pereira. Parasitologia Humana. Editora Atheneu, 11ª ed http://www.webartigos.com/articles/30862/1/Filariose-Elefantiase/pagina1.html
Complementando o que foi dito pela colega Ana Paula, também li em um artigo que às neoplasias, às doenças inflamatórias crônicas (como a tuberculose),os traumatismos, principalmente os abdominais e malformações linfáticas podem causar a quilúria.Também, a migração ectópica de parasitos intestinais pode, embora raramente, causar quilúria.
Antes de abordar a questão 1, complementando o que já foi mencionado pelos colegas, farei uma breve abordagem da asma. Esta, muito provavelmente, é uma condição também apresentada pelo paciente, pois sua clínica é típica de uma pessoa com asma.
Atualmente, asma brônquica é definida como uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade brônquica e por limitação do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou não com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse. O processo inflamatório da asma ocorre mesmo nas formas leves da doença, envolvendo grandes e pequenas vias aéreas. O aeroalérgeno inalado entra em contato com células dendríticas nas vias aéreas. Ao migrar para o linfonodo, a célula dendrítica apresenta esse antígeno para linfócitos B, que, estimulados pelas interleucinas 4 e 13, produzem IgE específica.
A IgE específica se liga a receptores de alta afinidade na superfície dos mastócitos das vias aéreas. Em um novo contato, antígeno ligado à IgE desgranula o mastócito sensibilizado, liberando histamina (permeabilidade vascular aumentada, produção de muco, permeabilidade epitelial aumentada, broncoconstrição)e leucotrienos (influxo celular inflamatório, broncoconstrição, secreção de muco, edema das vias aéreas, vasoconstrição), entre outros mediadores. Essa é a fase imediata da inflamação da asma, que se caracteriza por broncoconstrição, vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e hipersecreção de muco,e pode resolver em 1h, com ou sem tratamento. Em 4 a 6h ocorre, em certas circunstâncias, a fase tardia da inflamação, com obstrução do fluxo aéreo e presença de células inflamatórias primárias das vias aéreas atraídas da circulação sanguínea.
O processo inflamatório da asma se caracteriza, histopatologicamente, por presença de eosinófilos, descamação do epitélio brônquico, hiperplasia das glândulas mucosas, hiperplasia e hipertrofia da musculatura lisa e deposição de colágeno na membrana basal. Também participam desse processo citocinas e quimiocinas. Essas moléculas são produzidas e liberadas por células inflamatórias, facilitando sua migração da circulação sanguínea para o sítio de inflamação. A persistência do processo inflamatório por longo prazo, sem tratamento adequado, pode determinar o remodelamento brônquico com obstrução irreversível das vias aéreas.
Os agonistas beta-adrenérgicos são as drogas broncodilatadoras mais eficientes no tratamento da crise de broncoespasmo. Elas são divididas em catecolaminas (isoproterenol e adrenalina) e resorcinóis (terbutalina, fenoterol, salbutamol, salmeterol e formoterol). As catecolaminas agem nos receptores beta 1 (cardíacos)e beta 2 (respiratórios), podendo resultar em paraefeitos cardiovasculares, tais como hipertensão, taquicardia e arritmias. Por causa desses efeitos colaterais, medicações como a adrenalina só devem ser usadas como parte do arsenal terapêutico para asma nos casos mais graves de broncoespasmo com risco iminente de parada cardiorespiratória. Os resorcinóis são relativamente seletivos para receptores beta 2, o que minimiza os seus paraefeitos cardiovasculares, sendo esse o grupo de medicações comumente utilizadas para alívio do broncoespasmo. A ligação dos beta 2 - agonistas a receptores específicos na superfície da célula ativa a adenilil ciclase, com consequente aumento da concentração intracelular de AMPc (3',5' monofosfato de adenosina cíclica), levando à ativação da proteína cinase A, que é responsável pela fosforilação da miosina e redução da concentração intracelular de cálcio.
Com isso, ocorre o relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas, independentemente do agente responsável pela broncoconstrição. Outras ações dos agonistas beta 2-adrenérgicos são incremento do batimento mucociliar, inibição da neurotransmissão colinérgica, otimização da integridade vascular e inibição da desgranulação de mastócitos. Apesar de sua ação na desgranulação dos mastócitos, não há evidência de que essa medicação tenha efeito antiinflamatório significativo.
Durante o dia as microfiárias concentram-se nos vasos pulmonares não sendo encontradas na circulação periférica. Durante a noite começam a se transladarem dos capilares pulmonares para os capilares periféricos, apresentando o pico da microfilaremia a partir das 22 horas até às 04 horas. Em estágio avançado da doença surge a Eosinofilia Pulmonar Tropical que caracteriza-se de uma peculiar bronquite asmatiforme ( crises de tosse noturna),acompanhada sempre de Eosinofilia sanguínea elevada e persistente. Isso acontece porque há reações alérgicas que podem surgir de sensibilizações por parasitos adultos ou das formas larvárias. ( microfilárias – nos pulmões ).
Pode haver uma hipersensibilidade mediada por IgE a microfilárias na eosinofilia pulmonar tropical. A IgE e os eosinófilos podem ser estimulados por IL4 e IL5, respectivamente, secretadas por células T auxiliares Th2 específicas para filaria. A eosinofilia pulmonar tropical é vista mais comumente em indivíduos descendentes da Ásia meridional ou no norte da América Latina, sugerindo que fatores do hospedeiro contribuem para essa desordem. O envolvimento pulmonar por microfilárias é marcado por eosinofilia causada por respostas Th2 e produção de citocina (eosinofilia tropical), ou por microfilárias mortas circundadas por precipitados eosinofílicos, hialinos e estrelados, embebidos em granulomas epitelióides pequenos. Tipicamente, estes pacientes não possuem outras manifestações da doença filariana.
A Espirometria é um teste de função pulmonar que visa quantificar o volume de ar apreendido no pulmão. Alem dele têm os testes de : PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO: GASOMETRIA ARTERIAL CAPACIDADE DE DIFUSÃO TESTES DE BRONCOPROVOCAÇÃO TESTE DE EXERCÍCIO TESTE DE CAMINHADA OXIMETRIA DE PULSO Explicados por Ana Claudia. mas em relação ao paciente apresentar ao exame uma restrição leve, significa que o VO2 ficou entre 20 e 25ml/kg/min, onde os valores normais são superior a 25ml/kg/min
concordando com o que foi postado e dito, em aula, por Ana Paula a respeito da filariose:
A presença de vermes adultos na corrente linfática pode ocasionar obstrução gerando distúrbios como: Estase linfática com linfangiectasia (dilatação dos vasos linfáticos) e derramamento linfático ou linforragia (quando ocorrido nos tecidos causa edema linfático, característico da filariose linfática). Pode ocorre nas pernas, na cavidade abdominal (ascite linfática), na túnica escrotal (linfocele), no tórax (linfotórax) e nas vias urinarias (linfúria/quilúria). Quanto ao diagnóstico, confirma-se por exames parasitológicos ou testes de imunidade, podendo-se utilizar outros meios de diagnóstico, tais como: exame radiológico, linfangiografia e, mais recentemente, ultra-sonografia.
-Pesquisa de microfilárias: é realizado com métodos que visam a detecção da microfilária no sangue periférico. Para melhorar a sensibilidade do método há necessidade do conhecimento da existência da periodicidade de microfilaremia local. Entre as técnicas utilizadas rotineiramente a mais difundida é a gota espessa, usando-se sangue de capilar periférico, geralmente em volumes de 20, 40 ou 60 microlitros. É o método de escolha para inquéritos hemoscópicos e diagnóstico individual. As técnicas de concentração utilizam maiores volumes de sangue de origem venosa (geralmente de 1 a 5 ml), o que aumenta muito sua sensibilidade, devendo as mesmas serem utilizadas em laboratórios de patologia clínica. Nos centro de pesquisas tem-se utilizado a técnica de filtração sangüínea em membrana de policarbonato “Nucleopore”, por permitir o exame de mais de 10ml de sangue, o que a torna mais eficaz para o diagnóstico. A microfilária também pode ser encontrada na urina em 2 situações: nos indivíduos microfilarêmicos antes e durante o tratamento com antifilarial (associada ou não a hematúria) e nos portadores de quilúria, e como o paciente apresenta esta clínica, seria indicado tal método. Qualquer que seja a técnica empregada, a pesquisa de microfilária deve ser feita de acordo com o horário de maior concentração do embrião no sangue periférico do hospedeiro, no turno da noite. -Pesquisa de vermes adultos: Esta pode ser feita através de biópsias de linfonodos ou, mais recentemente através de ultra-sonografia
#Imunodiagnóstico:
O imunodiagnóstico enfrenta problemas para a sua caracterização, como: *Dificuldade de estabelecer critérios de positividade, pois os conhecimentos atuais não permitem a distinção da resposta imunológica entre indivíduos infectados e aqueles não infectados, que por residirem em área endêmica estão expostos a larvas infectantes tornando-se sensibilizados; *Imunossupressão específica em pacientes com microfilaremia patente; *Existência de grande número de reações cruzadas com soros de indivíduos infectados com outras parasitoses; *Escassez de material para pesquisa proveniente de parasitos que infectam o homem, principalmente quando se trata de verme adulto; Contudo, esforços vêm sendo desenvolvidos na busca de novas provas de diagnóstico: ensaios para detecção de antígenos (Ag) somáticos e de superfície (incluindo Ag em circulação no hospedeiro), imunocomplexos, ou tentativas de detecção de Ag com anticorpos monoclonais específicos.
#Linfocintilografia: A linfocintilografia é realizada pela injeção intradérmica de radiofármaco (macromoléculas protéicas marcadas com material radioativo) na extremidade dos membros e aquisição de imagens através de uma gama-câmara. Tem sido desenvolvida com albumina ou dextran marcados radioativamente. Estudos preliminares têm demonstrado a presença de linfáticos anormais em microfilarêmicos assintomáticos, sem nenhuma evidência de edema. Esta técnica poderá ser usada em indivíduos infectados mais assintomáticos para determinar se eles têm morfologia e função linfática anormal, e como estas alterações poderão se modificar, especialmente após terapêutica específica.
#Ultra-sonografia: É um método de diagnóstico para filária que está sendo usado há pouco tempo, permitindo a visualização dos linfáticos dilatados da área escrotal (homens) ou das mamas (mulheres) de indivíduos com microfilaremia, assintomáticos, assim como de movimentos de vermes adultos de W. bancroft.
Os eosinófilos normalmente constituem cerca de 2% de todos os leucócitos encontrados no sangue. Os eosinófilos são fagócitos fracos, apresentam quimiotaxia, mas em comparação com os neutrófilos, não dão proteção significativa contra os tipos usuais de infecção. Entretanto, geralmente são produzidos em grande escala em pessoas com infecções parasitárias (esse parece ser o caso do paciente da questão, pois o mesmo apresenta uma alta eosinofilia de 5680 céls./ml. O valor normal seria de 150 céls./mm³.) e migram em grande número para os tecidos acometidos pelos parasitas. Algumas infecções parasitárias responsáveis por eosinofilia são: esquistossomose, filariose e triquinose. Esta última, resulta da invasão dos músculos do corpo pela Trichinella ("verme suíno"), após a ingestão de alimentos de origem suína contaminados e mal cozidos.
Como a suspeita diagnóstica foi filariose, acho que é importante falarmos sobre o ciclo biológico da Wuchereria bancroft. O ciclo é do tipo heteroxenico. Somente a fêmea do Cúlex que é hematófaga obrigatória, desse modo, a infecção ocorre principalmente nelas. O Cúlex ingere junto com o sangue as microfilárias. No estômago do mosquito, as microfilárias perdem a bainha, atravessam a parede do estômago, caem na cavidade geral e migram para o tórax, onde se alojam nos músculos dessa região. Elas se transformam em larva salsichóide (L1) e depois em L2. Em seguida, sofrem a 2ª muda e se transformam em L3, a larva infectante. A L3, então, migra para o aparelho picador e se aloja no lábio. Provavelmente devido ao calor produzido pelo corpo durante a picada, as larvas L3 saem dos lábios, penetram na solução de continuidade e migram para os linfáticos, onde se tornam adultos. Quando adultos é que as fêmeas grávidas produzem as microfilárias.
1-Definir a ação dos antibióticos beta-agonistas.
ResponderExcluir2-Verificar quais os níveis normais de eosinofilia e relacionar com os valores do caso.
3-Caracterizar o teste de função pulmonar.
4-Relacionar o aspecto leitoso da urina com o fato de ocorrer após a refeição.
5-Relacionar as doenças endêmicas de Belém com o quadro do paciente.
6-Definir quais as doenças que se caracterizam por febre sem calafrios.
Ana Cláudia Farias
ResponderExcluirOs medicamentos beta-agonistas caracterizam-se pela indução da broncodilatação por 12 horas e pelo controle de sintomas noturnos da asma, sendo disponíveis para uso clínico dois tipos de moléculas, salmeterol e fenoterol. Estão indicados, principalmente, como tratamento adicional, combinado aos glicocorticóides inalados, não substituindo os mesmos, ou então como profilaxia da asma induzida por exercício físico.
O xinafoato de salmeterol é um b2-agonista de longa duração, cuja ação prolongada tem sido atribuída, principalmente, a interações físico-químicas desse fármaco com a membrana bipolar do músculo liso. Vários estudos clínicos têm comprovado a eficácia do salmeterol como droga broncodilatadora protegendo contra a hiper-responsividade provocada pela histamina, metacolina, exercício e ar frio. É administrado por via inalatória, produzindo broncodilatação por 12 horas.
O formoterol exerce efeito broncodilatador em pacientes com obstrução reversível das vias aéreas. O efeito inicia-se rapidamente (em 1 a 3 minutos), permanecendo ainda significativo 12 horas após a inalação. Com as doses terapêuticas, os efeitos cardiovasculares são pequenos e ocorrem apenas ocasionalmente. O formoterol inibe a liberação de histamina e dos leucotrienos do pulmão humano sensibilizado passivamente. Algumas propriedades antiinflamatórias, tais como inibição de edema e do acúmulo de células inflamatórias, têm sido observadas em experimentos com animais. Cerca de 90% do formoterol administrado por um inalador são deglutidos e então absorvidos a partir do trato gastrintestinal.
OLIVEIRA MA, JARDIM JRB, FARESIN SM, LUCAS SRR, NERY LE. Estudo da eficácia e tolerabilidade do salmeterol comparativamente ao salbutamol em pacientes com asma brônquica. Disciplina de Pneumologia – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP.
Moura1 JAR, Camargos PAM, Blic J. Tratamento profilático da asma. Jornal de Pediatria. 0021-7557/02/78-Supl.2/S141.
http://www.bulas.med.br/p/foradil-4788.html
Ana Cláudia Farias
ResponderExcluirOs testes de função pulmonar são usualmente realizados com sistemas computadorizados que analisam os dados e fornecem resultados imediatos.
- ESPIROMETRIA
A espirometria mede volumes e fluxos aéreos, principalmente a capacidade vital lenta (CV), capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), e suas relações (VEF1/CV e VEF1/CVF).
- CAPACIDADE DE DIFUSÃO
A capacidade de difusão do monóxido de carbono (DCO) é medida por respiração única e sustentada de uma mistura gasosa especial. Em doenças intersticiais difusas (DID), a difusão é o teste que melhor reflete a extensão das doenças e detecta comprometimento pulmonar mesmo com radiografias normais.
- PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS
Refletem a força dos músculos respiratórios e as medidas estão indicadas na suspeita clínica de fraqueza muscular respiratória em pacientes com doenças neuromusculares e dispnéia, incluindo paralisia diafragmática e em pacientes com dispnéia e/ou distúrbio restritivo de causa não aparente.
- TESTES DE BRONCO-PROVOCAÇÃO
São realizados com metacolina, carbacol ou histamina estão indicados quando a espirometria é normal e há possibilidade de: asma de início recente, tosse ou dispnéia crônicas, sem causa aparente ou sibilância, ou aperto no peito repetidos. Alguns pacientes têm asma evidenciada apenas com exercício ou substancialmente exacerbada por ele.
- OXIMETRIA
ResponderExcluirEsta técnica permite a estimativa da saturação do oxigênio (SaO2) através da análise da absorção da luz pela hemoglobina durante sua passagem pelo leito capilar. É uma boa alternativa, principalmente para a avaliação dos resultados terapêuticos. Deve ser um recurso disponível para a rotina do pneumologista já que seus resultados são acurados, e a técnica é simples e de baixo custo. Valores acima de 90% costumam corresponder a pressão arterial do oxigênio (PaO2) acima de 60mmHg, indicando um aporte satisfatório de O2 ao organismo.
TESTES DE EXERCÍCIO
Os 3 testes de exercício mais comumente
realizados são:Teste cardiopulmonar ao exercício
(TCPE) ou ergoespirometria. Neste teste são determinados o consumo de O2, a produção de CO2, a ventilação, freqüência cardíaca e respiratória, alterações eletrocardiográficas, saturação de O2 e outros dados; Teste de exercício para dessaturação de O2 usando oximetria, que pode ser feito com caminhada em corredor, em subida de degraus (“step”) ou em ergômetros ou esteiras; Teste para broncoespasmo induzido por exercício.
Testes de Função Pulmonar. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Questão 2
ResponderExcluirOs valores normais para eosinófilos são em torno de 40 a 500/ml e a média de IgE total dos indivíduos do sexo masculino (78,5 UI/mL) é significativamente mais elevada que a do sexo feminino (30,2 UI/mL). Logo, o paciente do sexo masculino apresenta as taxas de 5.680 eosinófilos/ml, caracterizando eosinofilia e IgE total elevado com valor de 381 IU/ml.
Fonte: http://www.labes.com.br/hemograma_completo.htm
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302000000200002
Estava dando uma lida em Ascaris lumbricoides e encontrei que a migração das larvas de ascaris
ResponderExcluirpelos alvéolos pulmonares, dependendo do número de
formas presentes, pode determinar um quadro pneumônico
com febre, tosse, dispnéia e eosinofilia , podendo ser uma hipótese para o caso. No entando não achei relação com a urina leitosa até o momento.
O Ascaris lumbricoides pode estimular tanto a resposta Th1 quanto a Th2. A resposta Th2 participa da proteção a parasitas e produz citocinas(IL-4,IL-10) que por sua vez ativam plasmócitos produtores de IgE e recrutam eosinófilos. Quando há um desbalanço dessa resposta pode causar alergia e asma podendo explicar o uso do beta-agonista como disse Ana Cláudia e dos outros sintomas presentes no paciente: dispnéia, tosse, sibilância.
Fonte: David Pereira Neves, Parasitologia Humana. 11ª ed.
Norma Artreiro Filgueira, CONDUTAS EM CLÍNICA MÉDICA. 4ª ed.
Ana Claudia Torquato
ResponderExcluir1-Organizando o pensamento:
os agonistas beta-adrenérgicos hoje são usados basicamente no tratamento da broncoconstrição em pacientes com asma ou DPOC,e em menor importância em tratamento do trabalho de parto premeturo,bloqueio cardiaco completo no choque e tratamento a curto prazo da descompensação cardiaca após cirurgia,IAM ou ICC,pois estimula a frequência e a força de contração cardiaca.
#Não-seletivos(> ação sobre os receptores beta):ISOPROTERENOL(diminui a resistência vascular periférica e na asma inibe a liberação de histamina e outros mediadores da inflamação) e DOBUTAMINA(aumenta débito cardico e volume sistólico sem aumentar a frequência).
#beta2-seletivos(ativam os receptores pulmonares,relaxando o músculo liso brônquico e diminuem a resistência vascular das vias respitatórias,como também suprime a liberação de leucotrienos e histamina o que diminui a permeabilidade microvascular):METAPROTERENOL e TERBUTALINA(tramento a longo prazo das doenças obstrutivas das vias respiratórias,asma e broncospasmo agudo);SALBUTAMOL(principalmente,alívio do broncospasmo)-isoetarina,pirbuterol,bitolterol,fonoterol,formoterol,procaterol,salmeterol;RITODRINA.
EFEITOS ADVERSOS(mais prováveis com a terapia inalatória do que com a parietal ou oral):tremor;tolerância;senação de inquietação,apreensão e ansiedade;taquicardia;
estimulação da frequência cardíaca;edema pulmonar;queda da tensão de O2 arterial.
fonte:
Goodman e Gilman.As bases farmacológicas da terapêutica.11ed.mcgrawhill/artmed;São Paulo,2006/2010.
Ana Claudia Torquato
ResponderExcluir1-Os beta2-agonistas são liberados diretamente nas vias respiratórias por inalação,com poucas exceções.Os de ação curta(albuterol,levalbuetrol,metaproterenol,terbutalina e pirbuterol) são utilizados apenas para alívio,enquanto que os de ação longa(xinafoato de salmeterol e formoterol) são administrados profilaticamente no tratamento da asma.O mecanismo de ação dos mesmos se dá no relaxamento direto da musculatura lisa das vias respiratórias e broncodilatação subsequente pela estimulação dos receptores beta2 que ativa a via Gs da adenililciclase-AMPC,como também pelo aumento da condutância dos grandes canais de K+ sensíveis a Ca+2 presentes no músculo liso das vias respiratórias resultando na hiperpolarização e no relaxamento da membrana.
A ação antiinflamatória acontece pela inibição da função de diversas células inflamatórias(mastócitos,basófilos,eosinólifos,neutrófilos e linfócitos),pois a estimulação dos receptores beta2 dessas células aumenta o AMPC intracelular,ativando uma cascata de sinalização que inibe a liberação dos mediadores inflamatórios e das citocinas.
fonte:
Goodman e Gilman.As bases farmacológicas da terapêutica.11ed.mcgrawhill/artmed;São Paulo,2006/2010.
Este comentário foi removido pelo autor.
ResponderExcluirPesquisando sobre o caso clínico, eu cheguei à conclusão que a filariose pode ser uma hipótese diagnóstica para a doença do paciente. A filariose tem como agente etiológico os helmintos das espécies Wuchereria bancrofiti, B. malayi e B. timori. Esses vermes,quando adultos, habitam os vasos e gânglios linfáticos. A filariose é endêmica em várias regiões tropicais. Atualmente, no Brasil, a doença apresenta distribuição focal e urbana, estando presente em Recife- PE (cidade onde o paciente está), Belém- PA (cidade de onde o paciente é proveniente) e Maceió- AL. A filariose explicaria muitos dos sintomas apresentados pelo paciente. Segundo o Neves, pode ocorrer, nos pacientes com filariose, um quadro chamado eosinofilia pulmonar tropical (EPT), no qual o paciente apresenta uma hiper-resposta imunológica a antígenos filariais. Essa hiper-resposta imunológica pulmonar seria responsável pelo aumento dos eosinófilos (eosinofilia), tosse, dispnéia e febre; sintomas esses apresentados pelo paciente. A filariose também explicaria a urina leitosa (quilúria) do paciente. Como os vermes adultos habitam os vasos linfáticos, os mesmos podem tornar-se obstruídos por esses vermes. A obstrução do vaso linfático leva a dilatação dos mesmos (linfagiectasia). Com isso, o aumento da pressão dentro dos vasos linfáticos (que ocorre após ingerirmos uma dieta rica em gordura) causaria a ruptura do vaso dentro do lúmen secretor urinário, explicando a perda de gordura na urina (que dá o aspecto leitoso à urina). A perda de gordura pela urina também explicaria a perda de peso do paciente.
ResponderExcluirFontes:
NEVES, David Pereira. Parasitologia Humana. Editora Atheneu, 10ª ed.
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. Editora Guanabara Koogan, 4ª ed.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42302007000500025&script=sci_arttext&tlng=en
Pessoal, a resposta ficou um pouco grande,mas acho que a explicação desse artigo vale a pena.
ResponderExcluirApenas complementando as suspeitas de Ana Paula sobre a possível infecção por filariose, eu encontrei um artigo que falava que a ruptura e a conseqüente fistulização de vasos linfáticos dilatados para dentro de qualquer segmento do trato urinário leva ao extravasamento de linfa, que se junta à urina e produz clinicamente o que é denominado de quilúria. Cerca de 80% a 90% da gordura da dieta é absorvida pelos linfáticos lácteos do intestino na forma de quilomícrons, o que confere o aspecto leitoso à linfa e, conseqüentemente, à urina que contém essas partículas. Esta lipoproteína é sintetizada na mucosa intestinal e transporta a gordura absorvida via canais lácteos, ducto torácico, até o coração direito, ganhando o sistema sangüíneo.
A quilúria é normalmente classificada como tropical (ou parasitária) e não tropical (ou não parasitária). Normalmente, o termo "tropical" é usado como sinônimo de quilúria determinada pela filariose bancroftiana, que é endêmica em mais de 80 países e acomete cerca de 100 milhões de pessoas.
Na doença bancroftiana, o sistema linfático se torna incompetente pela linfangiectasia que, diferentemente do que se acreditava no passado, é de causa não obstrutiva5 e permite o refluxo de quilomícrons para os linfáticos abaixo da cisterna do quilo. O aumento da pressão dentro desses linfáticos dilatados, que comumente se segue à ingestão de alimentos ricos em gordura, leva à sua ruptura para dentro do lúmen do sistema excretor urinário. À exceção do que ocorre com a quilúria filarial e com a que acompanha as malformações linfáticas, as de outras etiologias são, direta ou indiretamente, determinadas por obstrução inflamatória e/ou mecânica.
Fonte
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-423020 07000500025&script=sci_arttext
Sobre os exames laboratoriais que podem ser pedidos para tentar elucidar o achado de urina leitosa, é indicado o sumário de urina que tem a sua importância como exame de triagem, uma vez que evidencia a hematúria, um grande número de células mononucleares e a constante presença de proteinúria. Para a confirmação da presença de células mononucleares (linfócitos), deve-se proceder a análise do sedimento urinário de uma amostra recém-coletada fazendo-se uso de corantes hematológicos. Também, pode-se pedir a ultra-sonografia do abdome total.
ResponderExcluirFonte: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010 4-423020 07000500025&script=sci_arttext
Sobre as doenças que prevaleceram em Belém do Para, verificamos que dentre os casos notificados nessa região no ano de 2009, podemos listar: dengue,doença de chagas, febre tifóide,hepatite viral que teve 985 casos notificados, leishmaniose, leptospirose, meningite.
ResponderExcluirFonte
http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/index.php?saude=http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/index.php&botaook=OK&obj=http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/index.php
Ainda sobre a doenças endêmicas, eu encontrei um artigo recente que fala da incidência de algumas doenças em Belém do Para, principalmente a filariose,relatando que na década de 1950 era a área de maior prevalência, hoje é considerada um foco em extinção.
ResponderExcluirFonte
http://www.scielo.br/scielo.php?scri pt=s ci_a ttext&pid=S0037-86822008000400015
Este comentário foi removido pelo autor.
ResponderExcluirEste comentário foi removido pelo autor.
ResponderExcluirComplemetando o que foi dito por mim e por anne a respeito de quilúria, encontrei em um artigo que a tuberculose também pode ser agente etiológico da quilúria, embora seja raro. Sendo assim, ao meu ver, não podemos descartar completamente a tuberculose como uma hipótese diagnóstica, já que, além da quilúria, a doença gera outros sintomas compatíveis com os apresentados pelo paciente do caso, tais como: febre, perda de peso, tosse e dispnéia.
ResponderExcluirFonte:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42302007000500025&script=sci_arttext&tlng=en
5- No Pará, doenças como a malária, dengue, hepatite, hanseníase e mal de chagas estão bastante presentes nos leitos dos hospitais do Estado. Como a filariose foi a hipotese diagnostica provavel, me centrei especificamente nessa doença, e vi que uma das manifestações clínicas extra sistema linfático desta doença é a "Eosinofilia pulmonar tropical (EPT)" que ocorre pela migração de microfilarias para o pulmão e o aumento de eosinófilos no sangue, o que combina perfeitamente com o caso relatado. A EPT é acompanhada por crise de asma, dispnéia recorrente, tosse noturna, falta de apetite e perda de peso e ocorre predominantemente em homens entre 20 e 30 anos, os quais raramente apresentam microfilarias no sangue periferico, porém é frequente observá-las nos vasos linfáticos. Na EPT ocorre eosinofilia superior a 3000eos/ml, o que concorda com os 5.680 eos/ml vistos nos exames solicitados. Quando discutimos o caso, a amiga Bartira relevantemente disse que solicitaria um Rx de tórax, neste caso, geralmente há a constatação de opacidade reticulonodular principalmente na zona medial e inferior dos pulmões, além do aumento marcante da vascularização hiliar até as bases. A tomografia computadorizada também seria um bom exame, porém de mais alto custo.
ResponderExcluirEnfim, filariose linfática seria minha hipotese.
http://www.saude.pa.gov.br/
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_filariose_linfatica.pdf
3- Os testes de função pulmonar são atualmente realizados com sistemas computadorizados e são essenciais para diagnóstico e acompanhamento de Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Eles medem não apenas a capacidade do pulmão expandir, mas também facilidade do ar entrar e sair pelas vias aéreas, a taxa de transferência de oxigênio para o sangue e de eliminação do dióxido de carbono. Os mais comuns testes são:
ResponderExcluirEspirometria - mede volume e o fluxo de ar que entra e sai dos pulmões.
Espirometria após broncodilatador - É a repetição do primeiro teste adicionando o dilatador, geralmente através de uma bombinha.
Medida do Pico de Fluxo Expiratório (PFE) - Esse "pico" é exatamente quando após o paciente inspirar ao máximo, preenchendo todo o pulmão, ele sopra com toda a velocidade, este é o fluxo de ar expirado de valor máximo, que pode ser medido no consultório ou até mesmo em casa por auxilio de um aparelho portátil.
Volumes pulmonares - detectada pelo espirômetro somado com o ar residual após expiração máxima, detectada por variações de pressão em um "pletismógrafo".
Capacidade de Difusão - Inalação de CO em quantidade conhecida e aferição de valor na circulação sanguinea, medindo, assim, a capacidade dos pulmões de transferir gás dos alvéolos para os capilares.
Teste de broncoprovocação - analisa sensibilidade bronquica, em intervalos regulares, após a inalação de doses crescentes de uma substância que contrai os brônquios, como carbacol ou metacolina.
Assim, é possivel uma avaliação mais clara da função pulmonar e definir as suas indicações clínicas, sendo, portanto, importantissimo em pacientes com graves doenças ou simples dificuldades pulmonares.
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/090.pdf
Pesquisando sobre a eosinofilia pulmonar suas formas constituem um grupo heterogêneo que, à exceção da eosinofilia, nada têm em comum. Essas doenças são definidas pela presença de um ou dois critérios: infiltrado pulmonar com eosinofilia sanguínea e/ou eosinofilia tissular representada por eosinófilos demonstrados na biópsia pulmonar (a céu aberto ou transbrônquica) ou no lavado broncoalveolar (LBA). O termo é de certa maneira errôneo, pois o infiltrado é geralmente composto de macrófagos, linfócitos, neutrófilos e eosinófilos. A lesão pulmonar é, na maioria das vezes, resultante de todas essas células e não só dos eosinófilos. Mas, de todo modo, a presença de eosinofilia é um marcador importante para o diagnóstico e o tratamento.
ResponderExcluirInicialmente, as formas de eosinofilia pulmonar eram diagnosticadas com base em achados clínicos e radiológicos (radiografia de tórax) e na presença de eosinofilia no sangue periférico. O LBA veio demonstrar que muitos casos ocorrem com eosinofilia no tecido sem o aumento concomitante de eosinófilos no sangue, o que aumentou o número de doenças. No sangue periférico, a contagem absoluta dos eosinófilos é mais importante que o seu percentual para se caracterizar eosinofilia. Considera-se eosinofilia periférica quando a contagem de eosinófilos está acima de 500 células/mm3 e eosinofilia intensa quando acima de 1.000 células/mm3, como ocorre no caso do paciente. Ao contrário, no LBA, a eosinofilia é definida pela contagem percentual. Indivíduos normais têm menos de 1% de eosinófilos no LBA, e considera-se eosinofilia quando os eosinófilos são superiores a 5% e eosinofilia intensa quando acima de 25%.
Fonte: http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/artigo_detalhes.asp?id=1400
6-Define-se calafrio como sensação de diminuição de temperatura causada pela exposição a um ambiente frio, ou um episódio de tremores acompanhados com palidez e uma sensação de friagem. Eles geralmente acontecem no inicio de uma infecção e geralmente estão associados ao inicio de um episodio de febre. Estão costumeiramente ligados a infecções VIRAIS ou BACTERIANAS, como:
ResponderExcluirdoenças tipo gripe ou resfriados (influenza);
infecção da garganta por estreptococos;
gastroenterite viral;
gastroenterite bacteriana;
infecções do trato urinário como a pielonefrite;
mononucleose infecciosa
pneumonia;
meningite.
Como se tratava hipoteticamente de filariose, concorda-se em não haver calafrio, visto que não é doença viral nem bacteriana, mas sim uma patologia gerada pelos helmintos.
http://translate.google.com.br/translate?hl=pt-BR&langpair=en%7Cpt&u=http://www.scielosp.org/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS0042-96862003000500012
Como acreditamos que o paciente tem filariose, pesquisei um pouco a respeito do diagnóstico e achei algumas coisas interessantes:
ResponderExcluirDiagnóstico:
1. Clínico: É difícil devido à semelhança das alterações provocadas pela W. bancrofti com aquelas produzidas por outros agentes etiológicos com efeitos parecidos.
2. Laboratorial: A pesquisa de microfilárias no sangue periférico é feita por diferentes métodos parasitológicos. Microfilárias podem estar ausentes no sangue, mas presentes na urina (quilúria e hematúria) ou líquidos da hidrocele. Nestes casos, o material obtido deve ser analisado usando técnicas de concentração.
3. ELISA e ICT: A pesquisa de antígenos circulantes é feita pela técnica imunoenzimática (ELISA) com soro (resultado semiquantitativo), ou por imunocromatografia rápida (ICT) com resultado qualitativo (positivo/negativo – com alta especificidade de 98% a 100%, porem custo elevado) usando sangue ou soro do paciente.
4. Pesquisa de DNA: Estudos recentes têm mostrado que a reação em cadeia da polimerase (PCR) é bastante sensível para detectar DNA de W. bancrofti no sangue, na urina e até na saliva de pacientes.
5. Pesquisa em vermes adultos: uso da ultra-sonografia para detectar a presença e localização de vermes adultos vivos, principalmente nos vasos linfáticos escrotais de pacientes microfilarêmicos assintomáticos.Em pacientes com linfadenopatia, a biópsia pode detectar vermes adultos, mas esse procedimento raramente é utilizado como diagnóstico.
Fonte: NEVES, David Pereira. Parasitologia Humana. Editora Atheneu, 11ª ed
http://www.webartigos.com/articles/30862/1/Filariose-Elefantiase/pagina1.html
Complementando o que foi dito pela colega Ana Paula, também li em um artigo que às neoplasias, às doenças inflamatórias crônicas (como a tuberculose),os traumatismos, principalmente os abdominais e malformações linfáticas podem causar a quilúria.Também, a migração ectópica de parasitos intestinais pode, embora raramente, causar quilúria.
ResponderExcluirFonte http://www.scielo.br/scielo.php?script=s ci_arttext&pid=S0104-4230200 70005 00025 &lang =pt&tlng=pt
Antes de abordar a questão 1, complementando o que já foi mencionado pelos colegas, farei uma breve abordagem da asma. Esta, muito provavelmente, é uma condição também apresentada pelo paciente, pois sua clínica é típica de uma pessoa com asma.
ResponderExcluirAtualmente, asma brônquica é definida como uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade brônquica e por limitação do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou não com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse.
O processo inflamatório da asma ocorre mesmo nas formas leves da doença, envolvendo grandes e pequenas vias aéreas. O aeroalérgeno inalado entra em contato com células dendríticas nas vias aéreas. Ao migrar para o linfonodo, a célula dendrítica apresenta esse antígeno para linfócitos B, que, estimulados pelas interleucinas 4 e 13, produzem IgE específica.
A IgE específica se liga a receptores de alta afinidade na superfície dos mastócitos das vias aéreas. Em um novo contato, antígeno ligado à IgE desgranula o mastócito sensibilizado, liberando histamina (permeabilidade vascular aumentada, produção de muco, permeabilidade epitelial aumentada, broncoconstrição)e leucotrienos (influxo celular inflamatório, broncoconstrição, secreção de muco, edema das vias aéreas, vasoconstrição), entre outros mediadores. Essa é a fase imediata da inflamação da asma, que se caracteriza por broncoconstrição, vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e hipersecreção de muco,e pode resolver em 1h, com ou sem tratamento. Em 4 a 6h ocorre, em certas circunstâncias, a fase tardia da inflamação, com obstrução do fluxo aéreo e presença de células inflamatórias primárias das vias aéreas atraídas da circulação sanguínea.
ResponderExcluirO processo inflamatório da asma se caracteriza, histopatologicamente, por presença de eosinófilos, descamação do epitélio brônquico, hiperplasia das glândulas mucosas, hiperplasia e hipertrofia da musculatura lisa e deposição de colágeno na membrana basal. Também participam desse processo citocinas e quimiocinas. Essas moléculas são produzidas e liberadas por células inflamatórias, facilitando sua migração da circulação sanguínea para o sítio de inflamação. A persistência do processo inflamatório por longo prazo, sem tratamento adequado, pode determinar o remodelamento brônquico com obstrução irreversível das vias aéreas.
ResponderExcluir1)
ResponderExcluirOs agonistas beta-adrenérgicos são as drogas broncodilatadoras mais eficientes no tratamento da crise de broncoespasmo. Elas são divididas em catecolaminas (isoproterenol e adrenalina) e resorcinóis (terbutalina, fenoterol, salbutamol, salmeterol e formoterol). As catecolaminas agem nos receptores beta 1 (cardíacos)e beta 2 (respiratórios), podendo resultar em paraefeitos cardiovasculares, tais como hipertensão, taquicardia e arritmias. Por causa desses efeitos colaterais, medicações como a adrenalina só devem ser usadas como parte do arsenal terapêutico para asma nos casos mais graves de broncoespasmo com risco iminente de parada cardiorespiratória. Os resorcinóis são relativamente seletivos para receptores beta 2, o que minimiza os seus paraefeitos cardiovasculares, sendo esse o grupo de medicações comumente utilizadas para alívio do broncoespasmo.
A ligação dos beta 2 - agonistas a receptores específicos na superfície da célula ativa a adenilil ciclase, com consequente aumento da concentração intracelular de AMPc (3',5' monofosfato de adenosina cíclica), levando à ativação da proteína cinase A, que é responsável pela fosforilação da miosina e redução da concentração intracelular de cálcio.
1)
ResponderExcluirCom isso, ocorre o relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas, independentemente do agente responsável pela broncoconstrição. Outras ações dos agonistas beta 2-adrenérgicos são incremento do batimento mucociliar, inibição da neurotransmissão colinérgica, otimização da integridade vascular e inibição da desgranulação de mastócitos. Apesar de sua ação na desgranulação dos mastócitos, não há evidência de que essa medicação tenha efeito antiinflamatório significativo.
FONTE: Farmacologia, Penildon Silva, 7ª edição, Guanabara Koogan editora, pág - 745 a 747.
tosse noturna..
ResponderExcluirDurante o dia as microfiárias concentram-se nos vasos pulmonares não sendo encontradas na circulação periférica. Durante a noite começam a se transladarem dos capilares pulmonares para os capilares periféricos, apresentando o pico da microfilaremia a partir das 22 horas até às 04 horas. Em estágio avançado da doença surge a
Eosinofilia Pulmonar Tropical que caracteriza-se de uma peculiar bronquite asmatiforme ( crises de tosse noturna),acompanhada sempre de Eosinofilia sanguínea elevada e persistente. Isso acontece porque há reações alérgicas que podem surgir de sensibilizações por parasitos adultos ou das formas larvárias. ( microfilárias – nos pulmões ).
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:55rUKAzdJ0UJ:www.scielo.br/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS0037-86822002000100009+eosinofilia+pulmonar+tropical&cd=6&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br
Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.35 no.1 Uberaba Jan./Feb. 2002
http://laboratoriosantamaria.zip.net/
Pode haver uma hipersensibilidade mediada por IgE a microfilárias na eosinofilia pulmonar tropical. A IgE e os eosinófilos podem ser estimulados por IL4 e IL5, respectivamente, secretadas por células T auxiliares Th2 específicas para filaria. A eosinofilia pulmonar tropical é vista mais comumente em indivíduos descendentes da Ásia meridional ou no norte da América Latina, sugerindo que fatores do hospedeiro contribuem para essa desordem. O envolvimento pulmonar por microfilárias é marcado por eosinofilia causada por respostas Th2 e produção de citocina (eosinofilia tropical), ou por microfilárias mortas circundadas por precipitados eosinofílicos, hialinos e estrelados, embebidos em granulomas epitelióides pequenos. Tipicamente, estes pacientes não possuem outras manifestações da doença filariana.
Robbins - 8ª edição - pág. 401
A Espirometria é um teste de função pulmonar que visa quantificar o volume de ar apreendido no pulmão. Alem dele têm os testes de : PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO:
ResponderExcluirGASOMETRIA ARTERIAL
CAPACIDADE DE DIFUSÃO
TESTES DE BRONCOPROVOCAÇÃO
TESTE DE EXERCÍCIO
TESTE DE CAMINHADA
OXIMETRIA DE PULSO
Explicados por Ana Claudia. mas em relação ao paciente apresentar ao exame uma restrição leve, significa que o VO2 ficou entre 20 e 25ml/kg/min, onde os valores normais são superior a 25ml/kg/min
Ana Juliet
http://books.google.com.br/books?id=VeTlTlES35EC&pg=PA30&lpg=PA30&dq=restri%C3%A7%C3%A3o+leve+na+fun%C3%A7%C3%A3o+pulmonar&source=bl&ots=vhcdBnQEeZ&sig=wOqDhl6AjrWNJbbN-eiEwAk7h2o&hl=pt-BR&ei=HivHTJrvA8L98AbO4YSkDw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=4&ved=0CC0Q6AEwAw#v=onepage&q=restri%C3%A7%C3%A3o%20leve%20na%20fun%C3%A7%C3%A3o%20pulmonar&f=false
concordando com o que foi postado e dito, em aula, por Ana Paula a respeito da filariose:
ResponderExcluirA presença de vermes adultos na corrente linfática pode ocasionar obstrução gerando distúrbios como: Estase linfática com linfangiectasia (dilatação dos vasos linfáticos) e derramamento linfático ou linforragia (quando ocorrido nos tecidos causa edema linfático, característico da filariose linfática). Pode ocorre nas pernas, na cavidade abdominal (ascite linfática), na túnica escrotal (linfocele), no tórax (linfotórax) e nas vias urinarias (linfúria/quilúria).
Quanto ao diagnóstico, confirma-se por exames parasitológicos ou testes de imunidade, podendo-se utilizar outros meios de diagnóstico, tais como: exame radiológico, linfangiografia e, mais recentemente, ultra-sonografia.
Explicando os exames:
ResponderExcluir#Diagnóstico Parasitológico (direto):
-Pesquisa de microfilárias: é realizado com métodos que visam a detecção da microfilária no sangue periférico. Para melhorar a sensibilidade do método há necessidade do conhecimento da existência da periodicidade de microfilaremia local. Entre as técnicas utilizadas rotineiramente a mais difundida é a gota espessa, usando-se sangue de capilar periférico, geralmente em volumes de 20, 40 ou 60 microlitros. É o método de escolha para inquéritos hemoscópicos e diagnóstico individual. As técnicas de concentração utilizam maiores volumes de sangue de origem venosa (geralmente de 1 a 5 ml), o que aumenta muito sua sensibilidade, devendo as mesmas serem utilizadas em laboratórios de patologia clínica. Nos centro de pesquisas tem-se utilizado a técnica de filtração sangüínea em membrana de policarbonato “Nucleopore”, por permitir o exame de mais de 10ml de sangue, o que a torna mais eficaz para o diagnóstico.
A microfilária também pode ser encontrada na urina em 2 situações: nos indivíduos microfilarêmicos antes e durante o tratamento com antifilarial (associada ou não a hematúria) e nos portadores de quilúria, e como o paciente apresenta esta clínica, seria indicado tal método. Qualquer que seja a técnica empregada, a pesquisa de microfilária deve ser feita de acordo com o horário de maior concentração do embrião no sangue periférico do hospedeiro, no turno da noite.
-Pesquisa de vermes adultos: Esta pode ser feita através de biópsias de linfonodos ou, mais recentemente através de ultra-sonografia
#Imunodiagnóstico:
O imunodiagnóstico enfrenta problemas para a sua caracterização, como:
*Dificuldade de estabelecer critérios de positividade, pois os conhecimentos atuais não permitem a distinção da resposta imunológica entre indivíduos infectados e aqueles não infectados, que por residirem em área endêmica estão expostos a larvas infectantes tornando-se sensibilizados;
*Imunossupressão específica em pacientes com microfilaremia patente;
*Existência de grande número de reações cruzadas com soros de indivíduos infectados com outras parasitoses;
*Escassez de material para pesquisa proveniente de parasitos que infectam o homem, principalmente quando se trata de verme adulto;
Contudo, esforços vêm sendo desenvolvidos na busca de novas provas de diagnóstico: ensaios para detecção de antígenos (Ag) somáticos e de superfície (incluindo Ag em circulação no hospedeiro), imunocomplexos, ou tentativas de detecção de Ag com anticorpos monoclonais específicos.
#Linfocintilografia:
A linfocintilografia é realizada pela injeção intradérmica de radiofármaco (macromoléculas protéicas marcadas com material radioativo) na extremidade dos membros e aquisição de imagens através de uma gama-câmara. Tem sido desenvolvida com albumina ou dextran marcados radioativamente. Estudos preliminares têm demonstrado a presença de linfáticos anormais em microfilarêmicos assintomáticos, sem nenhuma evidência de edema. Esta técnica poderá ser usada em indivíduos infectados mais assintomáticos para determinar se eles têm morfologia e função linfática anormal, e como estas alterações poderão se modificar, especialmente após terapêutica específica.
#Ultra-sonografia:
É um método de diagnóstico para filária que está sendo usado há pouco tempo, permitindo a visualização dos linfáticos dilatados da área escrotal (homens) ou das mamas (mulheres) de indivíduos com microfilaremia, assintomáticos, assim como de movimentos de vermes adultos de W. bancroft.
Fontes dos comentários anteriores:
ResponderExcluirhttp://www.scribd.com/doc/3100381/PARASITOLOGIA-HUMANA-FILARIOSE-LINFATICA
http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/linfocintilografia/
NEVES, David Pereira. Parasitologia Humana. Editora Atheneu, 11ª ed
Este comentário foi removido pelo autor.
ResponderExcluirEste comentário foi removido pelo autor.
ResponderExcluirComplementando o exposto sobre a questão 2:
ResponderExcluir2)
Os eosinófilos normalmente constituem cerca de 2% de todos os leucócitos encontrados no sangue. Os eosinófilos são fagócitos fracos, apresentam quimiotaxia, mas em comparação com os neutrófilos, não dão proteção significativa contra os tipos usuais de infecção. Entretanto, geralmente são produzidos em grande escala em pessoas com infecções parasitárias (esse parece ser o caso do paciente da questão, pois o mesmo apresenta uma alta eosinofilia de 5680 céls./ml. O valor normal seria de 150 céls./mm³.) e migram em grande número para os tecidos acometidos pelos parasitas. Algumas infecções parasitárias responsáveis por eosinofilia são: esquistossomose, filariose e triquinose. Esta última, resulta da invasão dos músculos do corpo pela Trichinella ("verme suíno"), após a ingestão de alimentos de origem suína contaminados e mal cozidos.
FONTES:
Histologia Básica; Junqueira & Carneiro, Guanabara Koogan editora - 10ªedição; pág - 229.
Tratado de Fisiologia Médica; Guyton & Hall, Elsevier editora - 11ªedição; págs - 435 e 436.
Postado por ESCOREL.
ResponderExcluirComo a suspeita diagnóstica foi filariose, acho que é importante falarmos sobre o ciclo biológico da Wuchereria bancroft.
O ciclo é do tipo heteroxenico. Somente a fêmea do Cúlex que é hematófaga obrigatória, desse modo, a infecção ocorre principalmente nelas. O Cúlex ingere junto com o sangue as microfilárias. No estômago do mosquito, as microfilárias perdem a bainha, atravessam a parede do estômago, caem na cavidade geral e migram para o tórax, onde se alojam nos músculos dessa região. Elas se transformam em larva salsichóide (L1) e depois em L2. Em seguida, sofrem a 2ª muda e se transformam em L3, a larva infectante. A L3, então, migra para o aparelho picador e se aloja no lábio.
Provavelmente devido ao calor produzido pelo corpo durante a picada, as larvas L3 saem dos lábios, penetram na solução de continuidade e migram para os linfáticos, onde se tornam adultos. Quando adultos é que as fêmeas grávidas produzem as microfilárias.